Опыт испанской трансплантологии, который России следовало бы перенять

Операций по трансплантации органов в России делается в десять раз меньше, чем требуется. Одна из причин - в стране до сих пор слабо развито посмертное донорство, считает главный трансплантолог Минздрава РФ, директор Национального медицинского исследовательского центра трансплантологии и искусственных органов им. В. И. Шумакова Сергей Готье.

— В странах, где трансплантация давно уже является неотъемлемой частью медицины, ни у кого не возникает никаких ментальных фрустраций от мысли, что, если ты умрешь, то твои органы могут достаться кому-то другому, — объясняет Сергей Готье.

Мы встретились с известным хирургом и спросили, что мешает развитию трансплантологии в Свердловской области, сколько человек не доживает до своей очереди на пересадку, во сколько обходится одна такая операция государству и что происходит на черном рынке органов в странах третьего мира.

— Скольким россиянам нужна трансплантация органов прямо сейчас?

— В официальном листе ожидания на трансплантацию находятся порядка 9 000 человек, но на самом деле таких пациентов намного больше. У нас 45 000 — 50 000 людей постоянно находятся на гемодиализе и перитонеальном диализе (заместительной почечной терапии, прим. ред.). Из них 15 000 — 20 000 могут претендовать на трансплантацию почки. Тут все зависит от того, насколько правильно и верно человеку был поставлен диагноз, включили ли его в список на трансплантацию.

— Сколько операций по пересадке органов делается в России и сколько нужно на самом деле?

— Я могу предположить, что в год в России нужно выполнять около 1500 трансплантаций сердца и 2 000 — 2 500 трансплантаций печени. В 2019 году мы сделали примерно 600 трансплантаций печени, то есть закрыли треть от потребности, и больше 300 операций по пересадке сердца, это одна четвертая потребности. И эти цифры для нас ободряющие. Увеличивается не только количество людей, которые нуждаются в пересадке, но и количество операций.

— Насколько хорошо донорство органов развито в Свердловской области?

— Донорство в Свердловской области, развито недостаточно. Есть такое понятие, как дефицит донорских органов. Этим «дефицитом» всегда начинают размахивать, когда объясняют, почему делается мало трансплантаций. А я вам скажу, что никакого дефицита нет. Донорские органы просто не используют должным образом.

— Что этому мешает?

— У нас не выстроена система, которая обязывала бы врачей работать в области сохранения донорского ресурса. Я уверен, что вопрос это политический, что он должен курироваться региональными органами власти с соответствующей жесткостью. Первые подвижки начались в 2015 году. Тогда приняли поправки в 323-ий закон «Об основах охраны здоровья граждан». Они регламентировали трудовую деятельность врачей в том, что касается сохранения донорских органов.

В нем прописаны затраты больницы на кондиционирование умершего, на предоставление операционных для изъятия органов, введение лекарств для сохранения функций органов, их консервации. С тех пор количество трансплантаций растет с каждым годом. Но этого недостаточно, потому что за тем, чтобы работа велась, нужно следить.

— У нас за этим никто не следит?

— В Москве несколько десятков больниц работают по регламенту сохранения донорского ресурса. Они входят в реестр департамента Москвы, и спрос с них соответствующий. Поэтому Москва давно обогнала ту же Германию по частоте донорских изъятий. Сейчас мы можем говорить, что приближаемся в этом отношении к европейскому уровню.

В Свердловской области делается примерно 45 пересадок почки в год. Максимум. Для сравнения, в Москве делается более 600. Поэтому к нам приезжают за помощью и из Екатеринбурга, и из Свердловской области. Хотя пациенты должны получать почку там, где живут. Но для того, чтобы это происходило, требуется больше донорских органов.

— Что для этого нужно?

— Свердловская областная больница № 1 получает органы ото всех больниц. И чем больше больниц будут вовлечены в этот процесс, тем больше трансплантаций вы сможете сделать. Порядок изъятия донорских органов определяется местным приказом. Для того, чтобы система работала нужно заинтересовать представителей регионов.

— Какой совет вы бы дали Андрею Цветкову?

— Я прекрасно знаю министра Цветкова, мы с ним разговаривали об этом. Он понимает задачу и способствует ее решению. Для того, чтобы в вашем регионе увеличилось количество трансплантаций, должен сложиться хороший профессиональный тандем между министром и главным врачом. Я не вижу здесь профессиональных недоговоренностей. Как и практически везде, есть трудности в том, что касается организации процесса. В том, что касается привлечения большего числа больниц к работе по изъятию органов.

Также важен вопрос финансирования. Трансплантации финансируются либо на условиях софинансирования из федерального и местного бюджетов, либо только из местного бюджета. Конечно, это определенная нагрузка, но затраты на диализ все равно намного выше. Я объездил много регионов, встречался там с губернаторами и объяснял им, что если вместо расширения сети диализных центров они будут активизировать программы по трансплантации почек, то смогут сэкономить миллиарды. Когда говоришь им об экономической выгоде, они это понимают.

— Во сколько обходится одна операция по трансплантации сердца?

— У нас трансплантация выполняется на государственные деньги. Суммарно на подготовку пациента, пересадку органа, на послеоперационный период уходит от 1 миллиона до 1,5 миллиона. Если пациенту требуется дальнейшее лечение и восстановление, то эта сумма будет больше. Но еще раз скажу, что и сама операция, и лечение после нее, и лекарства, которые человеку будут требоваться на протяжении всей его жизни, делается на государственные деньги. Для сравнения — на пациента, который живет на диализе годами, государство тратит миллиарды.

— Врачи боятся изымать органы у умерших людей, потому что не хотят конфликтных ситуаций с родственниками и проблем с правоохранительными органами. Как быть с этой проблемой?

— У врачей разные жизненные ситуации, да и идеология тоже. Бывает, что им просто лень. То есть они не готовы к этой работе. Они думают: «Зачем мне ей заниматься?» Я думаю, что тут дело в дисциплине. Другая проблема — медицинское образование. Студенты начали получать знания о трансплантологии в том, что касается организации процесса, а также донорства, только 12 лет назад, когда появилась такая кафедра в московском Сеченовском университете. До этого системное обучение не велось. Это привело к тому, что сегодня не все врачи понимают, откуда берутся органы и зачем они нужны.

— Недавно была громкая история: в московской больнице у девушки из Екатеринбурга, которая скончалась после аварии, изъявили органы, не спросив об этом ее родных. Ее семья обратилась в Европейский суд по правам человека.

— Согласно закону, в России действует «презумпция согласия», в соответствии с которой каждый гражданин по умолчанию согласен на посмертное донорство. Но проблема в том, что многие люди в принципе не представляют себе законодательной базы — не только в том, что касается донорства и трансплантации. То есть у нас процветает юридическая неграмотность. Закон о трансплантации, который работает сейчас, был подписан Борисом Ельциным в 1992 году. И в нем не говорится ничего о том, что врачи должны докладывать кому-либо об изъятии органов.

— По закону они имеют право это не делать. Но почему бы все-таки не поставить в известность родных?

— Да, это катастрофа с точки зрения гибели родного человека, но это возможность для сохранения жизни других людей. Вряд ли кто-то из родственников скажет: «Да, давайте проведем изъятие». Лучше всего это сформулировал Конституционный суд: негуманно заставлять родственников принимать в момент тяжелейшего горя решение о спасении чьих-то чужих жизней.

На мой взгляд, это говорит об огромном диссонансе между законодательной базой и психологическим, моральным уровнем развития общества с точки зрения вопроса жертвенности. Нас не учат этому ни в школе, ни в институте, ни в семье. Это вопрос, в котором наша страна и наше общество отстали в развитии на 50 лет от развитых стран Европы. Там органное донорство после смерти само по себе является естественным событием. Для того, чтобы понять это, в России потребуются годы.

— Что делали в других странах, чтобы прийти к осознанному донорству органов?

— В 1989 году меня направили в Испанию перенимать опыт коллег. Это страна, которая до сих пор остается лидером в том, что касается организации трансплантологии. Для того, чтобы этого достичь, были подключены все ресурсы. В Испании сделали это национальной идеей. Работа велась на государственном уровне. Рациональное использование национального ресурса (то есть органов) для испанцев также важна, как вопрос добычи и сохранения других ресурсов — нефти, золота. Эта была целая идеология. Ее вложили в головы руководителей лечебных учреждений, руководителей церкви. Католическая церковь сыграла в этом огромную роль. Они несут эту идеологию с амвона.

— Что для этого делается в России?

— В нашей стране вопросам донорства уделяли мало внимания до тех пор, пока не поняли, что если нет органов, то и трансплантацию сделать не получится. Тогда в Москве был создан институт трансплантации. Но в остальном в России делается крайне мало. Информация, которая могла бы сформировать правильное понимание у населения, не доносится. Есть попытки организовать сайты, например, donorstvo.org. Но этого не хватает. В то же самое время я вижу, как много ерунды и бреда свободно циркулирует по интернету и социальным сетям.

— Мешает ли религиозность российского общества?

— Ни в коем случае. Нам удалось достигнуть равновесия с церковью в понимании необходимости трансплантации. Недавно патриарх недвусмысленно выразился о том, что трансплантацию нужно развивать. Да, русская православная церковь не выступает также яростно за посмертное донорство, как католическая церковь. Сначала со стороны церкви было отрицание, потом оно перешло в напряженное наблюдение, потом — в непротиводействие. Это был долгий путь. Но, во всяком случае, сейчас церковь не выступает против. Тем более что среди наших пациентов много служителей церкви, и им тоже пересаживают органы. Поэтому все это произошло естественно.

— Минздрав разработал законопроект о трансплантологии, который предполагает появление презумпции согласия на посмертное донорство, хотя практически она уже работает. Может ли, тем не менее, этот законопроект изменить ситуацию с донорством органов?

— Во-первых, презумпция согласия прописана в Законе 1992 года. Одной из сильных сторон законопроекта является создание регистра прижизненного волеизъявления человека. Совершеннолетний и дееспособный человек должен иметь право внести себя в регистр, если он не согласен. Если он не внес себя в этот регистр, значит, он выразил свою волю, значит, он принципиально согласен. На этом принципе работает большинство развитых стран.

Законопроект также поможет видеть положение дел в России. Нам нужно, чтобы вся информация о донорах была в одном реестре. Например, в Рязани пока делают только трансплантацию почек. Но если у них есть донор, у которого, помимо почек, также есть печень и сердце, его органы могут пригодиться где-то еще. В том числе, и в Екатеринбурге. И во всех больницах должны об этом знать.

Недавно нам предложили печень и сердце в Тюмени. Мы их доставили в Москву и спасли чьи-то жизни. Но пока эта работа на уровне соглашений, а она должна стать системной. Новый законопроект должен в этом помочь.

— У нас довольно большие листы ожидания. Если пациент не хочет ждать и готов сделать трансплантацию за собственные средства в зарубежной клинике, стоит ли искать варианты за границей?

— В странах, которые соблюдают правила всемирной организации здравоохранения, препятствуют развитию трансплантационного туризма. Это единственный вид медицинской помощи, который не должен участвовать в медицинском туризме. Пересадка органа от гражданина страны иностранцу создает противоречивую ситуацию. Иностранец, который собирается сделать такую операцию, снимает со своей страны обязанность помочь ему и тем самым тормозит развитие донорства в своей стране. Кроме того, в той стране, где он будет делать трансплантацию, он лишает возможности гражданина этой страны получить орган. Поэтому такая практика всячески осуждается.

— Часто ли россияне едут за органами в страны третьего мира, такие как Пакистан или Афганистан?

— Пока у нас небольшой опыт в этом, и слава богу. Но такие пациенты есть. Когда человек приезжает после подобной операции домой, лечить его приходится нам. И еще долго. Представьте: человек поехал в Пакистан, покупает почку от какого-то пакистанского нищего, который решил продать ее, потому что ему было нечего есть. Что мы получим после этого? Ничего хорошего. Даже если не учитывать криминальной сути ситуации, которой занимаются правоохранительные органы.